春來永環保健康豬式會社

1. 請說明疾病自然史以及預防醫學三段五級的關係與內容?

答：疾病的自然史是指疾病在未經外力處理治療下自然演變的過程，是一個連續性變化。通常將疾病自然史分成五個階段加以討論，

包括：（1）易感受期

因遺傳、生活型態等使得體質易受到疾病的威脅，或者致病原已經進入體內，但疾病尚未形成。例如遺傳體質、吸菸、不健康的飲食習慣、不運動，使得容易罹患慢性病；或者HPV病毒感染子宮頸，但身體外觀並無任何變化。

（2）臨床前期

身體已經受到影響，或者致病原已在身體產生病理變化，但還沒臨床症狀出現，而此階段產生的身體變化，由於低於臨床診斷標準而無法查覺，有時可以利用篩檢或健康檢查早期發現疾病，早期治療。例如癌症早期並無症狀，可以靠儀器檢查發現初期癌症而有治癒的希望。

（3）臨床期

身體構造或功能有明顯的變化，出現了臨床症狀。例如高血壓造成頭暈、胸悶、心悸等症狀，或者糖尿病出現了吃多、喝多、尿多的三多症狀，鼻咽癌時擤鼻涕出血、頸部腫塊等。

（4）殘障期；

當疾病無法治療及完全復原時，會遺留身體機能或構造的殘缺。例如腦中風後半身不遂，心肌梗塞後造成心臟衰竭，外傷後截肢等。

（5）死亡。

若疾病一再惡化，會使得殘障患者死亡，可能是原發疾病所造成，也可能由於合併症或續發疾病導致。例如中風後臥床，發生褥瘡、吸入性肺炎、泌尿道感染導致敗血症死亡。當然有些疾病快速發生，造成迅速死亡。

預防醫學的三段五級

預防疾病重要的觀念就是透過增加身體的抵抗力，改善外在的環境及病原，以降低疾病的威脅，或者透過適當的方式早期發現疾病，早期治療，減少殘葬或死亡，最終目的是降低疾病死亡率及罹病率，甚至可以提升生活品質，主要是強調 「預防重於治療」的重要性。三段五級預防策略，是將預防醫學分成三段五級，包括：(1)初段預防，其中第一級為健康促進、第二級為特殊保護；（2)次段預防，其中第三級為早期診斷、早期治療；（3）三段預防，第四段為限制殘障、第五級為復健。

(一)第一級預防一健康促進

內容包括衛生教育、注重營養、注意個性發展、 合適的工作娛樂休閒環境、婚姻座談和性教育、遺傳優生、定期體檢。利用行為改變或生活型態改變以增進身心健康，進而預防疾病的發生。

(二)第二級預防一特殊保護

內容包括預防注射、培養個人衛生、改進環境衛生、避免職業傷害、預防意外事件、攝取特殊營養、消除致癌物質、預防過敏來源。藉由各種的防護及保護措施的介入，減少暴露於致病環境下或避免病原的入侵，進而預防疾病的發生。

(三)第三級預防一早期診斷、早期治療

內容包括篩檢(screening)、特殊體檢，希望藉由早期診斷和適當治療來預防或延緩疾病的變化，並避免進一步的併發症。篩檢是利用檢驗、測量或其他方法，從看似健康的族群之中，發現並分辨可能有病和健康的人，篩檢結果陽性的個案必須再經由進一步的診斷，以確定是否罹病。篩檢須考慮信度 (reliability)及效度(validity)兩方面。信度也可稱為可靠性，是指利用相同篩檢工具對相同對象進行兩次以上檢定,其檢驗結果的一致性，信度的提升可藉由改善篩檢人員操作步驟的一致性及篩檢工具的穩定性來達成。而效度是指篩檢結果與實際有病與否一致的程度，效度可由敏感度(sensitivity)和特異度(specificity)來表示。敏感度是指實際罹病的病例中有多少百分比呈現檢驗陽性反應，而特異度則是指末罹病的病例中多少百分比呈現陰性反應。此外假陰性率(false negative rate)是指實際罹病的病例中有多少百分比呈現陰性反應，假陽性率(false positive rate)則是指實際末罹病的病例中有多少百分比呈現陽性反應。陰性預測值(negative predictive value)是指檢驗陰性的個案數中有少百分比實際未罹病。陽性預測值(positive  predictive value)是指檢驗陽性的個案數中有多少百分比實際罹病。敏感度、特異度、假陰性率、假陽性率計算範例如下：

˙敏感度=實際罹病且篩檢陽性人數/寶際罹病病例數= a/(a 十 c)

˙特異度=實際未罹病且篩檢陰性人數/寶際未罹病病例數= d/(b 十 d)

˙假陰性率=寶際罹病但篩檢陰性人數/實際罹病病例數= c/(a 十 c)=1一敏感度

˙假陽性率=實際未罹病但篩檢陽性人數/實際未罹病病例數= b/(b 十 d)=1一特異度 ˙陰性預測值=寶際未罹病且篩檢陰性人數/篩檢陰性人數= d/(c十d)

˙陽性預測值=寶際罹病且篩檢陽性人數/節檢陽性人數= a/(a 十 b)

(四)第四級預防一限制殘障

內容包括適當治療以遏止疾病的惡化並避免進一步的併發和續發疾病、提供限 制殘障和避免死亡的設備。

(五)第五級預防一復健

內容包括心理生理和職能的復健、提供適當的復健醫院設備和就業機會、醫院的職能治療、療養院的長期照顧。

2. 請說明台灣四癌篩檢的癌症名稱、其危險因子、以及補助資格。

答：一、結腸直腸癌

結腸直腸癌為台灣發生率最高的癌症，每年已超過10000名新個案。由於西化飲食、蔬果攝取不足、缺乏運動，導致患者大幅度增加，甚至已超越美國。台灣國民健康署已展開一連串癌症篩檢計畫，結腸直腸癌即為其中一項。篩檢所使用的免疫法糞便淺血檢查（Fecal immunechemical test,FIT）擁有對前癌病變與早期癌較佳敏感度、對下消化道病灶具專一性，以及使用上與受檢方便性，已蔚為大腸直腸癌大規模篩檢主流。篩檢目標，為找到早期癌症病變，以降低死亡率。

(一)危險因子

家族史、大腸息肉、遺傳家族性多息肉症、罹患發炎性腸道疾病、低纖維、高脂飲食、吸菸喝酒者，皆為直腸結癌高危險群。

(二)篩檢準則

USPSTF建議成人應從50歲起接受糞便、直腸鏡或全大腸鏡檢查，直至75歲 (A級)。至於76~85歲的成人應視情況進行篩檢(C級)。大於85歲的老人不應進行此項篩檢(D級)。不建議使用電腦斷層大腸攝影或糞便DNA的方式進行篩檢(I級)。

美國癌症協會則建議若無特殊危險的成人，從50歲起，應接受下列任何一種篩檢方式：

(1)每5年一次乙狀結腸鏡。

(2)每10年一次全大腸鏡。

(3)毎5年一次大腸鋇劑攝影。

(4)每5年一次電腦斷層腸道攝影。

不論乙狀結腸鏡，腸道攝影或大腸鋇劑攝影，只要是陽性，應接受全大腸鏡檢查。

特別提醒，光靠肛門指診是絕對不夠的，應配合其他影像檢查。

若有家族史的高危險群，建議提早從40歲，每5年接受一次全大腸鏡篩檢。

台灣的篩檢，則是建議50~75歲的成人，每2年接受一次免疫法糞便檢查，若是陽性，應立即接受全大腸鏡檢查。若不適合接受全大腸鏡篩檢，可用大腸鋇劑攝影加上乙狀結腸鏡替代。

二、女性乳癌

國內女性乳癌發生率10餘年來上升了八成，為女性癌症發生率排名第1位，每年約有10000人罹患且每年有1.600人死於乳癌，而且台灣婦女乳癌亦有年輕化的趨勢，好發在45~64歲間。乳癌對國人的威脅可見一斑！然而，乳癌的篩檢率，卻不似子宮頸抹片的普遍，在全面推動乳癌篩檢之前，根據國健署統計顯示，國內50~69歲婦女接受乳房攝影的比例只有7%，換言之，不到一成的婦女接受過正式乳癌篩檢。以上現象，非常值得民眾警惕！

以美國經驗來看，從1975~1990年間，乳癌的死亡率每年約增加0.4%，但從1990~2000年間，則變成每年減少了2.3%，原因除了治療方法的進步外，廣泛且成功的推廣篩檢女性乳房攝影實為最重要的原因。

相較於歐美，台灣婦女乳癌的年齡校正後發生率(age-adjusted incidence)較低，但根據和信醫院的研究顯示，罹患乳癌的台灣婦女有下列特色：年紀較輕、臨床表現惡性且預後較差。季緯珠教授等人的研究發現，台灣婦女的乳癌，是否有轉移至淋巴結比腫瘤本身大小更為重要。事實上，台灣婦女多在摸到乳房腫塊(乳癌二期以上)才就醫，因此5年存活率常在70%以下。

就乳癌篩檢而言，分為兩大部分，自我檢查(Breast Self Examination，簡稱BSE)及臨床檢查 (Clinical Breast Examination，簡稱CBE)。觸診、乳房攝影、乳房超音波、核磁共振為目前常見的臨床篩檢方式。

所有接受乳癌篩檢的病人，應先接受觸診檢查。儘管觸診的敏感度及特異度不似影像檢查的精確，歐美的大型研究發現，敏感度只有54~63%，若是以社區或基層醫療為背景所做的研究，敏感度更是降至28~36%。然而，若腫瘤超過2公分以上，還是可經由觸診提供經濟、迅速的檢查。

請婦女躺在床上，兩手抬高，交叉在頭後，將胸腔當作墊板，以順時鐘或逆時鐘的方式用雙手指腹來回檢查，注意是否有硬塊(mass)、結節 (nodulation)或局部突起 (vague indurations) 。最後別忘了要輕擠一下乳頭，查看是否有分泌物。

光是作觸診是絕對不夠的，一定要根據病人的年齡、高危險狀況，再進一步安排乳房攝影或超音波檢查。

乳房攝影為國際認可的乳癌篩檢標準工具。 最大優點在於摸不到硬塊前，可早期偵測惡性顯微鈣化(microcalcification)的存在。乳房攝影可分為篩檢性或診斷性質。若篩檢出有顯微鈣化，可用放大攝影來進一步釐清鈣化的特性。

除了能夠早期偵測乳癌，乳房攝影還有作業標準化、適合停經後婦女等等優點。然而，由於檢查方式以壓擠為主，許多婦女感覺異常不舒服及疼痛，接受度較低。此外，國外的研究發現，乳房攝影的輻射強，年年接受乳房摄影的婦女，因而罹患乳癌的機率為萬分之一。再者，偽陽性(false positive) 易造成恐慌及不必要的切片，偽陰性(false negative)則拖延病情，影響重大。

儘管如此，由於罹患乳癌的年齡層越來越低，目前American Cancer Society ， 建議40歲以上的婦女，1~2年應定期接受乳房攝影篩檢。所謂的篩檢性乳房攝影，每個乳房會做兩個面向的攝影，也就是頭腳向(craniocaudal view) 與斜位向 (mediocaudal oblique view) 兩切面，若發現有問題再進一步進行診斷性乳房攝影，會有更多面向的攝影，甚至放大來看。在歐美進行的各種大型臨床試驗，包括美國、加拿大、英國、瑞典，都已證實乳房攝影篩檢確實可降低乳癌死亡率，尤其針對50~69歲婦女最具實證醫學的證據。綜合各項分析結果，約可降低20~35%的乳癌死亡率。然而，每項檢查有其限制性，乳房攝影亦然；其敏感度約為75%，特異度約為92.3%左右。

為了統一乳房攝影的判讀方式，目前各大醫學中心均採用美國放射學院 (American College of Radiology) 所訂定的Breast Imaging Reporting and Data System (BIRADS)來發乳房攝影報告。共分為七級(0~6)，0表示有異狀，需要再進一步做其他檢查；1表示正常；2為良性；3可能良性，建議短期 (6個月)追蹤；4表示有懷疑惡性病變，需考慮切片或開刀，以取得組織學的診斷；5為高度懷疑惡性病變，需進一步作切片；6為組織學證實為乳癌，還未接受治療。所以若為BIRADS0、3，應需進一步安排乳房超音波或其他影像檢查BIRADS1、2，則照正常時間追蹤乳房攝影；若是BIRADS4、5，則需至乳房外科做進一步的處置。

乳房超音波的優點為適合乳房密緻、或懷孕、或泌乳中的的年輕女性，可清楚判定病灶的性質，操作方便等等，但由於無法或較為困難發現乳癌早期的惡性顯微鈣化，乳房超音波不能當作乳癌的篩檢工具，只能作為輔助性的診斷工具。此外,，房超音波的敏感度及特異度受操作者的技術影響甚大。

相較於乳房攝影，國內婦女對乳房超音波的接受度較高，但若只接受乳房超音波檢查，由於無法或較為困難發現乳癌早期的惡性顯微鈣化，偽陰性的風險極高，因此對於40歲以下的婦女，由於乳房密緻，乳房檢查以超音波為主，40歲以上的女性，第一次接受篩檢，還是安排乳房攝影為主，若BIRADS報告出現0,3,4,5再考慮進一步安排乳房超音波，兩者相輔相成，診斷乳癌的機會高達90%以上。

乳房核磁共振敏感度接近100%，但或特異度只有90%左右。由於價格昂貴，不適合用來做大眾篩檢(massive screening)。目前適應的對象為乳房組織過於密緻者、接受過隆乳手術或重建者、乳房攝影/超音波顯影不清、可疑的病灶、腋下淋巴結不明腫大者、乳癌高危險群、或疑似乳癌復發者。篩檢目標，為找到早期 癌症病變，以降低死亡率。

(ー)危險因子

嚴格說來，乳癌是種無法「預防」的疾病，只能靠早期篩檢來發現。高危險群為家族史(家裡有2位以上的近親於50歲前罹患乳癌)、晚生育(30歲後生第一胎)、無生育、長期使用荷爾蒙替代療法(超過3年以上)、基因突變(BRCA1 和BRCA2)、高脂飲食等等。當然還有許多找不出原因的原發個案。簡而言之，目前醫學界認為乳癌主要與遺傳與荷爾蒙的關聯較大。高危險因素越多，罹患乳癌的機率越大。一位婦女終其一生罹患乳癌的機率，目前可用精密的電腦程式算出。若罹患乳癌的機率過高，許多醫師會建議該婦女乾脆接受預防性乳房切除(prophylactic mastectomy)，以杜絕心腹大患。

(二)節檢準則

 USPSTF建議50~74歲女性每2年接受一次乳房攝影篩檢(B級)。50歲以前的女性則視情形與病人的意願進行2年一次的篩檢(C級)。目前的證據，認為對超過74歲以上的女性進行乳房攝影篩檢並無定論(I級)。不建議教導女性進行乳房自我檢查(D級)。目前的證據，認為對40歲以上的女性進行觸診檢查並無定論(I級)。

美國癌症協會則持較為積極的看法，認為女性超過40歲，只要健康情況良好，每年都應接受一次篩檢性乳房攝影檢查。20~30歲的女性，每3年應接受醫師的乳房觸診檢查，40歲開始，應每年接受觸診檢查。女性應自20歲開始進行乳房自我檢查，且被告知自我檢查的利弊，若有任何異常應儘快聯絡醫師。乳癌高危險群的婦女應每年接受乳房核磁共振及攝影檢查。若終生得到乳癌的機率小於15%，不建議使用核磁共振進行篩檢。
    40歲以下的婦女，由於乳房密緻，乳房檢查以超音波為主，若無任何病灶，定期1~2年檢查為原則。若有纖維腺瘤(fbroadenoma)或其他良性病變，建議每半年追蹤一次。40歲以上的女性，第一次接受篩檢，還是以乳房攝影為主，若BIRADS報告出現0、3、4、5，再考慮進一步安排乳房超音波，放大攝影或切片。

40~50歲女性，由於乳房密緻，建議一年攝影，一年超音波交替檢查。50歲以上女性，則每1~2年接受一次乳房攝影，中間視需要穿插超音波檢查。近年來的乳癌篩檢，逐漸走向根據個人危險因子，量身訂製的趨勢。

有乳癌家族史的女性，建議20歲起接受乳癌篩檢，定期作觸診及超音波檢查，且自35歲起接受第一次的攝影檢查。目前我國的免費癌症篩檢，提供45~69歲婦女，40〜44歳二等親内家族史婦女，毎2年一次撮影検査。
三、子宮頸癌

子宮頸癌曾經是台灣婦女的頭號殺手，但隨著公共衛生的興起，抹片的大力推廣，其發生率與死亡率節節後退。目前預防的最新策略，為定期做抹片檢查及施打人類乳突病毒疫苗。子宮頸抹片檢查是預防子宮頸癌最好方式。子宮頸抹片檢查過程簡單，大多不會感到疼痛，採檢過程，係將擴陰器置入陰道，再以小木棒或小刷 子在子宮頸上，輕輕刮取少量剝落的上皮細胞，塗抹於玻片上，經過染色後，透過顯微鏡檢查是否有可疑性的癌細胞存在。子宮頸抹片檢查之目的即是要找出癌前病變給予適當治療後，從而阻斷癌症的發生。由於人類乳突病毒為子宮頸癌的最主要致病原因，人類乳突病毒疫苗的施打是醫界正在推廣的一個項目。目前已由藥廠研 發出兩種疫苗，二價針對人類乳突病毒第16、18型，預防子宮頸癌，四價則是針對人類乳突病毒第6、11、16、18型作預防。前兩型是生殖器疾的主因，後兩者則與子宮頸癌相關。預防性疫苗主要是結合病毒外殼蛋白並誘發體內中的免疫反應，保護身體免於感染。就疫苗的特性及公共衛生的觀點，女性在進行第一次性行為前(即為接觸人類乳突病毒前)就應該先施打疫苗，讓身體先產生抗體才能達到最佳的保護。目前建議9~26歲的婦女施打疫苗，針對26歲以上的婦女是否需要施打，仍在研究階段，初步報告發現，疫苗可以降低由人類乳突病毒6、11、16、18 型導致的病變。篩檢目標，為找到癌前病變，以降低發生率及死亡率。

(一)危險因子

人類乳突病毒(human papilloma virus)經由性行為傳染，已經被證實與子宮頸癌息息相關。目前有大約90幾種會感染人類，與子宮頸癌相關的病毒稱之高危險性病毒，大約有15種，台灣女性的病毒感染盛行率約為15%，最常見的病毒型為16 及18型，佔了約70%，另外較常見的病毒型為52及58型。

由於人類乳突病毒經由性行為的途徑感染，婦女如果較早年就開始有性行為或有多重性伴侶，亦為高危險群。這群婦女得到其他性病的機率也相對較高。研究顯示，如果與其配偶曾患子宮頸癌的男性發生性行為，得子宮頸癌的機率也較高。另外，高產次的婦女因為自然生產時子宮頸受傷，再修復，也屬於高危險群。抽菸 與子宮頸癌的相關性已被證實，除了造成人類乳突病毒的持續感染，女性免疫力下降，尼古丁本身會存在於子宮頸的黏液造成細胞變化。服用口服避孕藥5年以上也是危險因子，其原因並不是很清楚，但研究顯示荷爾蒙可能會促進病毒上的某些部位，加速干擾正常細胞的複製。除了上述原因，服用口服避孕藥的婦女較不會使用 隔離方式避孕，如保險套的使用，所以感染病毒的機率就更高，成為子宮頸癌的高危險群。最重要的危險因子就是女性本身免疫力缺乏，導致病毒持續性感染人體進而造成子宮頸癌。環境上除了吸菸與子宮頸癌的關係已被證實，有些維生素的缺乏特別是葉酸也有相關性。葉酸的缺乏可促進病毒的生長，其他如維生素A、C、E也可能與子宮頸癌有相關性。女性處於低社經地位也較易得子宮頸癌，主要是醫療資源缺乏及醫療知識缺乏。上述的危險因子雖明確，但是各因子也有許多的相關性，都與人類乳突病毒有關聯。所以人類乳突病毒在子宮頸癌的病因扮演著重要的角色。

(二)飾検準則

USPSTF建議21~65歲的女性每3年做一次抹片檢查，或如想延長檢查時間，可以30~65歲每5年做抹片加上人類乳突病毒篩檢(A級)。不建議30歲以下的女性單獨或和抹片共同檢查人類乳突病毒(D級)。21歲以下的女性不建議接受抹片檢查(D級)。對於超過65歲的女性，亦不贊同做抹片檢查(D級)。若已做過子宮切除，除非是因得到CIN2或3的癌前病變，否則也不建議做抹片(D級)。

美國癌症協會則認為21歲以上的女性都應接受抹片檢查。21~29歲的女性每 3年應接受一次抹片檢查，除非有異常，否則不建議接受人類乳突病毒檢查。30~65歲的女性最好每5年接受抹片與人類乳突病毒檢查，若不方便，每3年一次抹片檢查也無妨。超過65歲以上的女性且過去檢查結果皆為正常，除非罹患過癌前病變，否則可以停止此項檢查。已經拿掉子宮的女性，除非是癌前病變因素，否則可停止子宮頸抹片檢查。接受過人類乳突疫苗施打的女性，還是要例行做抹片。子宮頸癌高危險群的女性，如罹患HTV(人類免疫功能不全)、器官移植，或用過DES 藥物的女性，要縮短做抹片時程。

台灣目前建議30歲以上的女性每3年至少做一次抹片檢查。除了建議有性行為的婦女接受子宮頸抹片篩檢，也建議每2~3年接受人類乳突病毒的篩檢。如果子宮頸抹片結果呈現可疑細胞或低度病變，可以根據病患的年齡及危險因子做處置。大部分追蹤即可。如果不幸抹片呈現高度病變或子宮頸癌，則需進一步作陰道鏡檢查並切片達到正確的診斷，因為子宮頸的病變需要經由組織切片做確切診斷。
四、口腔癌

口腔癌是台灣常見且重要之癌症。統計顯示，男性口腔癌逐年增加；以男女兩性十大癌症死亡率排行榜來看，口腔癌從民國92年之第7順位，提升至102年的第 5順位；自民國92年開始連續11年，口腔癌已成為男性第4常見的致命殺手。口腔黏膜檢查是由醫生目視或觸診口腔黏膜，看有沒有疑似癌前病變或癌症的病兆，不會疼痛，也沒有副作用。口腔黏膜檢查的目的，除早期找到口腔癌外，更重要的是要找出癌前病變予以適當治療，從而阻斷癌症的發生，並藉由衛教，勸其戒檳榔與吸菸，除可以改善部分輕微或淺層的病變外，還可以減少日後再發生癌前病變與癌症的風險。若口腔黏膜檢查出疑似癌前病變(白斑、紅斑、口腔黏膜下纖維化、 扁平苔蘇、疣狀增生等)或疑似口腔癌，應儘速至醫院口腔顎面外科或耳鼻喉科確診，並遵照醫囑每3~6個月定期追蹤一次。此外,要立即戒檳榔、戒菸與戒酒，並避免高溫或刺激性的食物。篩檢目標，為找到癌前病變，以降低發生率及死亡率。

(ー)危険因子

檳榔、抽菸、酗酒是最主要危險因子。三者都是口腔癌及其他上消化道癌(如口咽、下咽及喉癌、食道癌)之主要原因。台灣民眾抽菸者眾多，嚼檳榔其次，約佔全人口之10~13%；從種植檳榔到批發零售，大概有300萬人本身是紅唇族或其職業與檳榔相關；絕大部分有同時抽菸或喝酒習慣，其中又以男性藍領階層居多，所以他們是口腔癌高危險群，早已經醫學證實。

台灣的研究，發現若只抽菸，罹患口腔癌的機率是沒有該習慣者的18倍；單嚼檳榔，罹患口腔癌的機率是沒有該習慣者的28倍；嚼檳榔又吸菸，罹患口腔癌的機率則提高為89倍；酗酒、嚼檳榔、吸菸罹患口腔癌機率比完全沒有這些習慣的人，高出123倍。

(二)飾検準則

    USPSTF認為目前證據，無法支持對無症狀的成年人進行口腔視診篩檢(I級)。美國癌症協會亦無特別篩檢建議。

台灣目前針對有抽菸或嚼檳榔習慣，30歲以上的民眾，建議2年一次的口腔黏膜檢查。19~29歲暱爵檳榔的原住民，亦納入篩檢範疇。

3. 心血管疾病的主要危險因子為何? 如何利用生活方式調整降低心

血管疾病風險?
答：一、年齡與性別

年齡與性別是無法改變的事實，但從過去的研究顯示，年齡與性別的確會影響心血管疾病的發生。以性別而言，雖然機轉仍然不清楚，但研究資料顯示單是男性本身就可以增加心血管疾病的發生機會，一個總人數約31.000人，平均追蹤56個月的大型研究結果顯示，女性的心血管危險約比男性低20%左右，無論以心血管疾病死亡、心肌梗塞發生當指標，或以綜合指標(結合死亡、心肌梗塞發生、腦中風發生、心臟衰竭住院)來看，皆有類似的結果；另有研究指出，相對於沒有吸菸者，每天吸菸20支以上的人發生心肌梗塞的增加機率，也是男女性有別，男性約增加3 倍，但女性則增加6倍的發生率。

至於年齡對心血管疾病的影響，調整了其他的心血管疾病危險因子後，每增加 10歲的年齡，心血管疾病的風險約會增加一倍左右。

二、家庭早發心血管病史 (family history of premature cardiovascular disease )

專家所共識的「家庭早發心血管病史」陽性，是指一級血親(父母、子女)，男性在55歲以前或女性在65歲以前，發生有動脈粥樣硬化相關血管疾病的發作或死亡，包括：冠狀動脈疾病(心絞痛或心肌梗塞)、腦血管疾病(暫時性腦缺血或腦中風)、周邊血管狹窄、腹部主動脈瘤等。研究發現具有家庭早發心血管病史的人，會 獨立增加罹患心血管疾病的風險，大部分的研究估計約會增加40~60%的風險，而風險也隨著符合「家庭早發心血管病史」的一級血親人數增加而增加，不同的研究有不同的數據，對於有2個以上「家庭早發心血管病史」的人，其心血管疾病風險約增為3~7倍。
    雖然家庭早發心血管病史會增加心血管疾病的風險，不過加入既有的心血管預測模式(如:Framingham Risk Score)來估計未來罹患心血管疾病的風險，其帶來的改變不大。另外，由民眾自我報告的「家庭早發心血管病史」之準確性不是很可靠也需要有所認知，有一個涵蓋1628人的研究結果顯示：高血壓、糖尿病、高血脂的家族史，其陽性預測值為75%；父親心臟病死亡的陽性預測值為66%，母親心臟病死亡的陽性預測值則只有47%；心臟病死亡或糖尿病史的陰性預測值為90%，但高血壓與高血脂病史的陰性預測值則低於60%。因此在應用此項危險因子時，必須瞭解其實務上的可能限制。

三、高血壓

對於早發性心血管疾病而言，高血壓無疑是所有主要心血管疾病危險因子中最重要的一個。根據全球的統計資料顯示，高血壓造成了全世界所有腦中風事件中的54%，以及所有缺血性心臟病的47%，其影響之大由此可見。高血壓會增加的心血管疾病風險，包括腦中風、冠狀動脈疾病、心臟衰竭、周邊血管狹窄與心房顫動等，皆涵蓋在內。證實高血壓與心血管疾病的因果關係之最佳證據來自於「採取控制血壓治療可以改善心血管疾病併發症的結果」之研究，一個統合分析152.290人的研究指出,降低收縮壓5毫米汞柱約可減少1/6的主要心血管疾病的發生風險。另有研究，分析過去降低血壓減少心血管疾病風險的研究結果，計算出降低收縮壓10~ 12毫米汞柱與舒張壓5~6毫米汞柱，約可減少腦中風38%、冠狀動脈疾病16%的發生風險。

一般成年人，正常的血壓值定義為收縮壓低於120且舒張壓低於80毫米汞柱，收縮壓120~139或舒張壓80~89毫米汞柱則稱為高血壓前期。絕大部分2013~ 2014年醫學專業團體所定義的高血壓診斷標準，與過去10年來所用的標準並無特別修正，仍以收縮壓大於等於140毫米汞柱或舒張壓大於等於90毫米汞柱，做為診斷高血壓的標準。而高血壓的治療目標，一般成年人建議控制在收縮壓低於140且舒張壓低於90毫米汞柱。美國JNC第八版高血壓指引認為60歲以上的人，可以控制 在低於150/90毫米汞柱即可，其他專業高血壓指引則認為80歲以上者才考慮改為控制在低於150/90毫米汞柱。有些高血壓治療指引則建議有特定疾病者(如：糖尿病、腎功能不全、心臟衰竭等)的血壓目標應該較一般人為低，也並未有全然一致的共識，不過無論如何，將血壓至少控制在低於140/90毫米汞柱則是最基本的治療目標。

越來越多人在家裏測量血壓，專業團體也鼓勵病人這麼做，因為相對於在醫師看診的診間內所測量到的血壓，病人在家裡測量的血壓記錄與24小時血壓測量儀所監測到的血壓值，更符合一致性。如何以家裏所測量到的血壓值來定義高血壓？目前仍未有一致的決議，2013年歐洲高血壓學會所提出的建議是目前大家普遍可以接受的標準，亦即白天平均血壓值：收縮壓高於等於135毫米汞柱，或舒張壓高於等於85毫米汞柱，可以懷疑為高血壓。實務上，民眾可以在平日白天測量血壓，如果反覆高於等於135/85毫米汞柱(兩者只要有一個超過即可)，則可考慮有高血壓的疾病，然後就醫接受醫師的診治。

無論是在醫療院所、家裡或任何地方測量血壓，按照正確的步驟去做也是非常重要的，一般的建議如下：測量前先坐下休息5~10分鐘、測量前30鐘前避免吸菸或飲用含咖啡因的食品、正確將血壓計綁帶的下緣置於手肘彎部上側約2.5公分處、坐姿輕鬆(兩足不懸空、座椅有靠背)、每次測量兩次血壓並取平均值做為當次血壓(如果兩次相差大於10毫米汞柱，可測量第三次，並以較接近的兩次去取平均值)。至於選取哪一隻手來測量?一般建議第一次測量血壓可以兩支手都測量，以後就以較高的那隻手作為測量的標的。

除了去看醫師的時候量血壓外，養成自家測量血壓的習慣，可以有另外的好處，就是發現白袍性高血壓; (whitecoat  hypertension)與隱藏性高血壓(masked hyper-tension)。白袍性高血壓指的是在醫師診間測量到的血壓值皆超過高血壓的診斷標準，但在自家測量所得的血壓卻為正常；隱藏性高血壓則相反，在醫師診間測 量到的血壓值是正常的，但在自家測量所得的血壓值卻都超過高血壓的診斷標準。白袍性高血壓的心血管疾病風險接近血壓正常者，一般不需要服用高血壓藥物，隱藏性高血壓的心血管疾病風險則與高血壓患者接近，建議接受治療控制血壓，降低心血管疾病的風險。然而，如果沒有在家裡自我監測血壓的習慣，那這兩類人皆會

被錯誤診斷與處置，白袍性高血壓被錯誤診斷為高血壓患者，原本不需要服藥卻反而給藥治療；隱藏性高血壓被錯誤歸類為正常血壓者，原來需要控制血壓卻反而不治療。因此無論是美國心臟醫學會或台灣的國民健康署，一致建議民眾，尤其是高血壓患者，能夠養成定期在家測量血壓的好習慣，除了可以及早發現血壓異常外， 也可以協助排除是否存在白袍性高血壓或隱藏性高血壓的可能性,以採取正確的防治措施，避免健康的危害。

四、高血脂症

流行病學資料一致顯示總膽固醇增加冠狀動脈疾病的風險，而且這個關係是連續的，亦即並沒有一個最合適的膽固醇閥值，以代表冠狀動脈疾病的風險為零。雖然有些專家因此藉此聲稱「膽固醇應該越低越好」,但不容否認的事實是，當膽固醇降到一定的程度時，繼續降低其值所能夠獲得的益處也會越來越低。雖然一直以來，我們皆會去測量膽固醇的數據，然而並無可掌握的臨床試驗的證據可告訴我們膽固醇數值超過多少時應開始給藥治療，或治療的目標值為何才是理想的?如以證據醫學的角度來看，過去的研究主要都是在測試固定劑量的降血脂藥物(主要是 statin類藥物)與安慰劑的比較，這些研究雖然確認了statin類降血脂藥物的功效，但並未決定這些藥物應該如何調整劑量或是治療至某一特定血脂目標值的必要性。

在這樣的基礎下，2013年美國心臟醫學會新發布的降血脂治療指引，有別於過去治療血脂希望將血脂治療至某特定數值之下的概念，這一版的血脂治療指引將治療概念翻轉為符合以下條件的人才需要給予statin降血脂藥物的治療，需要治療者有些給予高強度治療(可以降低50%以上的低密度膽固醇LDL)，有些則給予中強度治療(可以降低30~<50%的LDL數值)，而且也不設定最終的血脂治療目標值，這些需要接受降血脂藥物治療的人包括：已經罹患過心血管疾病者需要高強度降血脂藥物治療、無心血管疾病史且LDL高於190 mg/dL者需要高強度降血脂藥物治療、40~75歲糖尿病人且LDL介於70~189 mg/dL需要中強度降血脂藥物治療、 40~75歲糖尿病人如果未來10年心血管疾病風險高於7.5%需要高強度降血脂藥物治療。

2014年發布的英國的心血管疾病防治聯合指引，也採取類似的血脂治療策略，主要不同的是風險估計模式與開始治療的10年風險預測值有所差異。不過這樣的血脂治療策略仍受到不少專家的批評，尤其是心血管風險評估模式的準確性可能造成很多不需要治療者也被納入治療對象等。

在灣的血脂治療現況由於必須配合中央健康保險署的治療給付規定，因此採用的建議與上述美國(2013)與英國(2014)指引之建議有所差異，比較上仍以過去的治療概念為主，以下簡單介紹一下台灣的血脂治療規定：

1.依據危險分群決定開始治療的血脂數值。
2.必須計算高血脂以外的其他危險因子個數:高血壓、吸菸、年齡(男性大於等 於45歲、女性大於等於55歲或停經者)、早發性心血管疾病家族史(男性發生在55歲以前、女性發生在65歲以前)、高密度膽固醇(HDL)< 40mg/dL。
3.依據危險因子，分類成四組的危險分群：第一組為動脈粥樣硬化病人、亦即已知有臨床心血管疾病病史者(心絞痛、心肌梗塞、暫時性腦缺血、腦中風、有症狀的頸動脈狹窄、周邊血管疾病)與糖尿病患者，為最高危險群。第二組為不符合第一組條件，但具有上述高血脂以外的其他心血管疾病危險因子至少2個以上。第三組與第二組類似,但只具有1個上述高血脂以外的其他心血管疾病危險因子。第四組與第二組類似，但具有0個上述高血脂以外的其他心血管疾病危險因子。
4.符合開始給予降血脂藥物治療的膽固醇數值：第一組，總膽固醇全160mg/ dL 5% LDL > 100 mg/dL ; 第二組，總膽固醇≧ 200 mg/dL或 LDL ≧130 mg/dL ; 第三組，總膽固醇≧240 mg/dL或LDL≧ 160 mg/dL ; 第四組LDL≧ 190 mg/dL
5.三酸甘油酯(TG)需要治療的時機：如果是TG大於等於500mg/dL，為了預防急性胰臟炎，可以給予降血脂藥物；如果TG≧200mg/dL且HDL < 40 mg/dL或T-CHO/HDL>5，為了預防心血管疾病，可以給予降血脂藥物治療。
6.除了最高危險的第一組病人與TG大於等於500mg/dL的病人，可以在第一次檢查到異常血脂時就給藥外，其餘各種情況只能先給與生活飲食衛教，3~6個月後再檢查一次血脂，如仍為異常，才能開始用藥治療。

五、糖尿病

糖尿病患者未來罹患心血管疾病的風險，一直都被認為很高,大概與已知有心血管疾病者相當，影響程度非常大。不過，目前認為糖尿病患者群中，未來心血管風險差異性頗大，有些人真的很高，有些人卻沒那麼高。影響糖尿病患者未來發生心血管疾病的機率，除了糖尿病本身外，糖尿病罹病年數與糖尿病型別(第一型或第二型)也有關係，另外同時存在的其他心血管疾病危險因子之個數也會影響。要計算糖尿病人未來的心血管疾病風險，可以利用專門指引所建議的計算模式去預估，如果無法取得心血管風險評估模式，也可以利用其他危險因子大致決定，有專家認為一個糖尿病人如果具有以下條件，就可以將其罹患心血管風險視為與已有心血管疾病的人相同：

1.男性糖尿病患者，40歲以上併有其他心血管疾病危險因子，或50歲以上(有或無其他心血管疾病危険因子)*

2.女性糖尿病患者，45歲以上併有其他心血管疾病危險因子，或55歲以上(有或無其他心血管疾病危險因子)。 3.糖尿病年數(無論性別或糖尿病型別)超過20年併有其他心血管疾病危險因子。
4.糖尿病年數(無論性別或糖尿病型別)超過25年，無論有或無其他心血管疾病危險因子。
    血糖異常與胰島素抗性有關係，胰島素抗性則與肥胖相連結。因此，即使血糖偏高仍未達糖尿病的診斷標準，但對心血管疾病的影響卻已經透過胰島素抗性的機轉而開始作用。

血糖異常的分類，目前國際糖尿病聯盟 (International Diabetic Federation, IDF) 與美國糖尿病醫學會皆一致認同相似的標準，亦即如表3-1。

無論是空腹血糖、飯後2小時血糖或糖化血色素，檢查結果超過糖尿病診斷標準時，皆必須再重複檢查一次仍超過時，才能確立糖尿病的診斷。但如果同時檢查三者，至少有兩項超過診斷標準時，也可以算是糖尿病了。另外一種情形是，已有三多症狀(多喝、多尿、多吃)，任何時候的血糖高於等於200mg/dL，也可以確立糖尿病的診斷。

糖尿病診斷確定後，除了要採取生活飲食的控制外，目前也建議可以同時開始使用降血糖藥物 Metformin。糖尿病前期的患者，應強調生活飲食的改變，降血糖藥物的使用一般並不建議，但如果因現實環境無法配合生活飲食模式的改變，使用 Metformin也可以降低糖尿病前期患者轉變成糖尿病患者的機率。針對糖尿病前期患者所做的研究顯示，相較於對照組，採取減重、飲食與運動的策略約可降低58%的糖尿病前期患者轉變成糖尿病，而給予Metformin850mg，一天兩次，亦能降低31% 的轉變機率。不過總結起來，減重與生活改變的效果仍然大於服用Metformin,因此對於糖尿病前期患者仍優先建議採取減重與生活飲食的策略，而非使用藥物。

六、吸菸

吸菸對身體健康有非常多的壞處，研究累積的資料真是汗牛充棟，而吸菸到底有什麼好處，除了吸菸者最常會有的回答「舒緩壓力」外，真的是百尋不著。吸菸對心臟血管疾病的風險如何?國外研究發現，每天吸菸20支以上，相較於不吸菸者，心肌梗塞發生機率男生增加3倍，女性則增加6倍，相當的驚人。每天吸菸量越高與吸菸年數越長，則增加風險越多。一個長達35年的芬蘭研究顯示，相對於不吸菸者，吸菸者的冠狀動脈死亡風險增加63%。依據台灣自己的研究發現，男性吸菸者心臟血管死亡的風險增加49%，女性則增加69%。而如果戒菸，台灣的研究也發現，戒菸者與吸菸者比較，心臟血管的死亡風險下降19%,腦血管疾病風險下降 9%;如以戒菸年數來區分，戒菸越久成效越好，戒菸0~5年缺血性心臟病風險降低38%,戒菸17年以上降低更達46%。因此即使過去有吸菸，如果立即戒除這個不良健康習慣，還是可以得到不錯的心血管疾病的健康效應。現在對菸害的探討已經不只於吸菸者，研究已證實二手菸、甚至於三手菸皆是不利於身體健康，因此除了自己不吸菸以外，避開二手菸與三手菸也是遠離菸害的重要舉措，而公共場所禁止吸菸的法令對於二手菸就是很重要的策略，應該也會是很有效的方法。台灣對於菸害的防制，在政府與專業團體的努力下已有不錯的成效，男性吸菸率從1990年的 5941%下降至2010年的35%；女性吸菸率，也從最高時2002年53%下降至2010 年的4.1%。雖然成效不錯，不過35%的男性吸菸率仍是相當高，推估到健康的影響則更是不可小看，因此，戒除菸害仍是防制心血管疾病風險非常重要的工作。

七、代謝症候群

代謝症候群可以視為多個心血管疾病危險因子(如:血壓偏高、血糖偏高、血 脂偏高、腰圍超標等)同時存在一個人的身上，即使這些危險因子可能仍未達高壓、糖尿病的診斷標準，但因群聚出現,因此仍被認為會增加心血管疾病的風險。

代謝症候群概念始於胰島素抗性，不過並未完全相等，目前的診斷在不同的專業團體也沒有完全一致的診斷標準，大家最常使用的是美國的國家膽固醇教育計畫(NCEP)所提出的診斷標準，他的建議是在以下五項的條件中，至少有三項成立，即可診斷為代謝症候群：(1)空腹血糖率100mg/dL或已在接受糖尿病藥物治療;(2) 高密度膽固醇(HDL) 男性 < 40 mg/dL或女性 < 50 mg/dL , 或已在接受HDL的藥物治療；(3)三酸甘油酯(TG)≧150mg/dL或已在接受TG藥物治療；(4)腹式肥胖：腰圍男性≧102公分或女性率88公分;(5)收縮壓≧130mmhg或舒張壓≧85 mmhg，或已在接受高血壓藥物治療。目前絕大部分有關代謝症候群與健康效應的文獻資料皆使用這個來自NCEP的診斷標準，因此台灣的國民健康署也根據此提出國人代謝症候群的診斷標準，2007年發布的修正版幾乎與NCEP無異，只是修正了腰圍標準變成為：腰圍男性≧90公分或女性≧80公分，這也是較適合華人的事實現況。至於其他國際專業團體如：國際糖尿病聯盟(TDF)、世界衛生組織(WHO)、美國臨床內分泌學會(AACE)，也皆有提出不同的建議，其中以IDF的診斷標準最接近NCEP。IDF的診斷標準也是涵蓋NCEP的五個條件，差別是腰圍的標準依據種族不同而有不同的建議，如華人的腰圍標準就是男性≧90公分或女性≧80公分；另外TDF的診斷建議，前提必須先有腰圍超過標準，另加其他四個條件中至少符合兩項以上，則可以診斷為代謝症候群。至於WHO與AACE的診斷建議較為複雜且應用上較不方便，所以相關實證資料較少，因此不在此另做介紹。符合代謝症候群的診斷者，研究資料顯示會增加糖尿病與心臟血管疾病的風險。一個根據16個研究所做的統合分析發現，有代謝症候群的人其罹患糖尿病的相對風險約為3.53~5.17倍，使用的代謝症候群診斷標準不同或是研究族群不同會有稍微的差異，但皆顯示代謝症候群增加糖尿病的罹病風險。目前研究也發現代謝症候群者，如五項條件中符合越多項，其罹患糖尿病的風險也越高。一個涵蓋21個研究的統合分析發現，相對於沒有代謝症候群者，有代謝症候群者的心血管疾病死亡風險增加74%、心血管疾病發生率增加53%、冠狀動脈疾病發生率增加52%、腦中風增加76%，研究也發現女性代謝症候群患者在上述的風險增加更甚於男性。

使用代謝症候群的概念，最重要的是在於發現代謝症候群後，即早積極採取生活飲食運動方面的改變，以降低未來發生心臟血管疾病的風險。不過代謝症候群的診斷標準中，也包括已經符合高血壓、高血脂症與糖尿病的人，這些人的心血管疾病的高風險已經是確證的事實，與那些只是多項條件輕微偏高而符合代謝症候群診

斷的人，在罹患風險上應該是大有差距。所以使用代謝症候群的診斷概念是否與過去只針對符合三高診斷標準提供治療的模式，會有額外的好處，在學術界仍有一些爭議。實務上目前仍建議可以適當利用代謝症候群的概念,約每3年定期評估是否有代謝症候群的存在，來提醒與增強民眾去改變自己生活習慣的意願，以期養成更

有利於心血管健康的良好健康行為。

八、低活動量

中強度至高強度的活動或運動對心血管疾病有正面保護效果，也可以降低死亡率,這是已經證明的事實。其作用機轉可能是透過改善胰島素抗性、增高高密度膽固醇(HDL)濃度、降低血壓與減少體重等多面向的作用所致；另外因為運動所改善的體適能，也與冠狀動脈疾病與整體心血管疾病的死亡率降低有關聯。研究發現有落實中強度運動的人，相較於較不活動者，約可降低23%死亡機會；工作職業含有中強度運動性質者，相較於靜態工作者，有較低的心肌梗塞機率。另有一個包含 6213人的研究，追蹤62年的時間，相較其他已知的心血管疾病危險因子，尖端運動強度(peakexercise capacity)被認為是更強的心肌梗塞的預測因子。因此活動不足者(physicalinactivity)或靜態工作者，皆是心血管疾病較高的危險群。

美國心臟學會根據相關研究的發現，發佈建立運動習慣的指引以預防心臟病的發生，無論是預防首發或者是再度發生。一般人應從學校初期就養成固定運動的習慣，並力行直至終身；建議每個人能夠從事中等強度的運動，每天至少30分鐘，週宜有5~7天，對於不能勝任中強度運動者，可以選擇較低強度的運動，並延長時間，因為這樣還是會比都是處在靜態活動的生活型態來得好。

運動固然有其好處，然而仍應注意運動所可能引發的風險。因此為了確保運動的安全，無論是外觀上健康或是已知有慢性疾病者，如果要從事較激烈的運動前，仍應請醫師評估身體狀況後再依照醫師的建議來進行，至於從事較低強度運動，一般較不用擔心。

九、肥胖

肥胖的測量有各種不同的方法，但為了臨床與公共衛生使用的方便性，目前世界衛生組織建議使用身體質量指數(BMI)來定義肥胖。肥胖的界定標準，華人與歐美國家的標準略有不同，如表3-2。

依據衛生福利部的界定標準，台灣在西元1993~1996年的成人肥胖與過重比 率約為119%與217%，而西元2002年則分別為164%與258%，有明顯增加趨勢。

肥胖症與冠狀動脈疾病的關係，是否是獨立危險因子，研究結果仍有爭議。一 個涵蓋16288位男性,7.325位女性，追蹤7年的大型研究發現，BMI與其他心血管疾病危險因子(如:年齡、總膽固醇、低密度膽固醇(LDL)、收縮血壓、舒張血壓 等)成階梯正相關，多因子分析以後，BMI所造成的冠狀動脈疾病死亡可由這些心血管疾病危險因子所完全解釋掉，亦即顯示肥胖似乎不是一個冠狀動脈疾病的獨立危險因子。相對的，也有不少研究認為，肥胖是冠狀動脈的一個獨立危險因子，這包括歐美的研究與亞洲人的研究。有一個涵蓋1百萬人追蹤14年的大型研究發現，在非吸菸者且過去並無冠狀動脈疾病病史者，肥胖與總死亡或心血管疾病死亡有強烈的相關性。冠狀動脈疾病是一個多因子疾病，根據冠狀動脈粥樣硬化的機轉可以將它的危險因子分成兩類，一個是原發(primary)致病因(例如；低密度膽固醇(LDL))，另一類是促進(facilitating)致病因(例如:高血壓、糖尿病、吸菸)，肥胖應該也是屬於促進致病因，所以肥胖會經由與其他心血管疾病危險因子的互動來影響冠狀動脈粥樣硬化的風險，導致影響每一位個人的風險程度有差異。肥胖會增加心血管疾病的風險，可能是透過以下因素來改變生理與代謝機轉所致：胰島素抗性增加、糖尿病增加、血脂異常增加、高血壓增加、心臟肥厚、動脈血管內皮功能失調、自律神經失調、阻塞性呼吸中止症等。

雖然肥胖與心血管疾病的關係仍存在爭議，不過，美國心臟學會認為肥胖是心血管疾病的一個獨立危險因子，建議臨床醫師應警覺肥胖的影響而更積極預防與治療肥胖症。

十、心理社會壓力

心理社會壓力被認為可能影響早期動脈粥樣硬化的發展，其過程主要透過直接影響(破壞動脈血管的內皮細胞)或間接影響(惡化傳統心血管疾病危險因子如: 高血壓、吸菸、血脂代謝)來造成。對於沒有臨床症狀的冠狀動脈疾病與心理社會因素的關係，目前研究證據較不一致，有些研究認為憂鬱、生氣或競爭性格會增加無症狀冠狀動脈的風險。至於對於有臨床症狀的冠狀動脈疾病，心理社會因素被認為是有相關性存在的，發生機轉為心理壓力造成心跳與血壓上升，接著心臟需氧量增加，而冠狀動脈血管反而收縮，造成血流減少與血氧減少，因而引發心絞痛，甚至於心肌梗塞。心理社會壓力也可能會影響已知冠狀疾病者的動脈粥樣硬化的進行、頸動脈粥樣硬化的發展、心血管疾病的死亡等。

目前對於心血管疾病高風險者,遇有心理社會壓力增加時,建議應給予舒壓治 療計畫,以緩減因為壓力事件所帶來的心血管疾病事件的發生。

4. 請說明第二型糖尿的篩檢工具與結果判讀?
答：第2型糖尿病

糖尿病主要可以分成第1型、第2型與妊娠糖尿病，其中第2型糖尿病的人口最為龐大。依據中華民國糖尿病衛教學會出版的「2014糖尿病衛教核心教材」指出，美國糖尿病患約90%為第2型糖尿病，台灣的第2型糖尿病佔比更達98%。第2型糖尿病在全世界的盛行率皆越來越高，主要緣於肥胖人口的大幅增加，肥胖會造成胰島素抗性增加(降血糖的效力減少)，導致胰島細胞逐漸耗竭，最後無法將消化吸收的血糖順利帶進細胞去利用，導致血糖超標。血糖超標，如果沒有好好控制並予以降低，將逐漸導致併發症的發生，表現在大血管的併發症有腦中風、心絞痛或心肌梗塞、下肢動脈血管狹窄等；表現在小血管的併發症則包括視網膜病變(失明)、腎臟病變(腎功能障礙、洗腎)、神經病變(感覺異常、麻痛)，因為足部感覺變差使得足部更容易受傷，再加上下肢血管狹窄導致血液灌流不足，傷口癒合不易，如果照顧不好就會有截肢的風險。

糖尿病對民眾健康的影響與日增加，其所造成的健康危害與健保資源耗用更是鉅大。台大公衛學院林瑞雄教授曾經分析台灣的死因資料發現，從1960~1988年將近30年的期間，糖尿病的死亡率跳升了63倍，從每10萬人口37人升高至每10 萬人口232人。而後繼續追蹤衛生福利部所發布的死因資料，1988年以後糖尿病的死亡率繼續升高，到了2001年觸頂達到每10萬人口40人，近年來在政府與民間的努力下逐漸下降，到2012年雖已經降到每10萬人口265人，但仍是相當高。隨著時代進步及飲食型態改變，糖尿病在全球的盛行率持續攀高，根據2013年國際糖尿病聯合會報告，台灣糖尿病盛行率估計為978%，相當於每10個人就有一位糖尿病患。而全民健保每年花費在糖尿病的費用約佔總醫療支出的1/8,其中75%以上是用來支付糖尿病的併發症。可以想見，如果不好好控制糖尿病，對於國家社會以及民眾健康會是一個巨大傷害。

過去多年來對於糖尿病的防治，似乎有收到一些效果，然而巨大的社會健康危害仍是繼續存在。為了擴大防治效果，除了將目標鎖定在糖尿病個案的診斷治療以外如何發揮預防醫學的積極策略，推動社區健康營造,推行民眾健康飲食、提升身體活動度、保持適當體重，並運用篩檢策略早期發現個案，並給予個案管理強化血糖控制成效，也是很重要的。定期篩檢固然可以早期發現個案，但全面篩檢卻未必具有很好成效，因此目前對於第2型糖尿病的篩檢建議，大致歸納如下:

(一)建議篩檢對象

美國USPSTF分析現有研究資料後建議，對於沒有臨床症狀的成年人，應該定期接受糖尿病篩檢者為高血壓患者或者是血壓持續≧130/85mmhg的人，其他人的篩檢效益，目前的證據仍然不足。而美國糖尿病醫學會則建議以下條件者，應接受糖尿病篩檢：身體質量指數(BMI)≧25kg/m²併有其他糖尿病危險因子者(如: 糖尿病家族史、有奸娠糖尿病史、低體能活動者、高血壓、血脂異常、多發性卵巢囊腫)或45歲以上即使無其他危險因子者。

(二)建議篩檢工具

有三個工具可以選擇，空腹血糖(fasting plasm sugar)、飯後兩小時血糖、糖化血色素(HbA1c)。美國糖尿病醫學會較推薦空腹血糖，而加拿大CTFPHC(The Canadian Task Force on Preventive Health Care) 則推薦使用糖化血色素做為篩檢工具。所謂空腹血糖應至少要空腹8個小時以上；飯後血糖，指的是在吃下75克糖水後兩個小時所測得的血糖值，在臨床實務上應用較不方便；糖化血色素可以顯示過去3個月的血糖平均狀況，不受飲食的影響，無論空腹或飯後，皆能當下檢查，應該是最為方便的篩檢方法，也是加拿大CTFPHC會推薦它的主要緣由。

(三)結果判讀 -

應該至少有兩次檢查結果均超過糖尿病診斷標準，才能診斷為糖尿病。

無論是空腹血糖、飯後2小時血糖或糖化血色素，在檢查結果符合糖尿病診斷標準時，皆必須再重複檢查一次，仍超標時，糖尿病才確立。但如果同時檢查三者，至少有兩項超過標準，也可以診斷糖尿病。另一情形是，已有三多症肤(多 喝、多尿、多吃)，則任何時候的血糖高於等於200 mg/dL時，可以下糖尿病的診斷。

(四)篩檢時間與頻率

理想的篩檢間隔並無定論，美國糖尿病醫學會建議篩檢正常者，可每3年一次。 知名權威資料庫UpToDate提出的建議是：空腹血糖與糖化血色素正常者，每3 年檢查一次，糖尿病前期者(空腹血糖100~125 mg/dL或糖化血色素 5.7〜< 6.5 %) 每年檢查一次。

(五)及早診斷與及早治療的好處

對於高血壓患者、高齡者的篩檢效益目前較有證據。發現糖尿病前期並及早改變生活飲食與運動習慣，可以降低轉變成糖尿病的機會。但及早發現糖尿病，及早治療減少糖尿病的併發症或心血管疾病的死亡，目前臨床試驗的研究證據仍缺乏。

(六)篩檢的壞處

篩檢正常，即使是有肥胖、缺乏體能活動等這些長期可能導致心血管疾病的不良因素存在，有可能就不改善現有的生活習慣了。